Часті питання: Медичне страхування (ДМС)

Що таке ДМС?

ДМС – це добровільне медичне страхування. ДМС забезпечує організацію та оплату медичних послуг, медикаментів, оздоровчих заходів, які передбачені програмою страховою компанією.

Що є страховим випадком за договором ДМС?

Страховий випадок: погіршення стану здоров’я, гостре захворювання загострення хронічної хвороби, отруєння, нещасний випадок. Також програмами може бути передбачено: звернення в медичний заклад для профілактичних заходів, медичного огляду, ведення вагітності, пологи.

Страхова сума та ліміт відшкодування

Це максимальна сума коштів, в межах якої страхова компанія оплачує медичні послуги. Страхова сума може становити від 10 тисяч гривень та вище. Середній доцільний діапазон страхових сум 50 – 100 тис. грн. на рік. По окремих медичних послугах в договорі страхування може бути встановлено ліміт – суму коштів в межах якої буде надаватися зазначена послуга.

Територія дії

Вся Україна

В яких клініках можна отримати послуги?

Перелік клінік, послуги яких оплачуються, залежить від обраної програми. Також, ви можете користуватися послугами будь-якого іншого медичного закладу за погодженням зі страховою компанією.

Які послуги можуть бути включені до програм?

До програми медичного страхування можна включити наступні послуги:

Виклик невідкладної медичної допомоги
Екстрена та планова стаціонарна допомога
Амбулаторно-поліклінічна допомога
Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічній допомозі
Екстрена та планова стоматологічна допомога
Допомога при веденні вагітності
Допомога при пологах та стани, пов’язані з перебігом вагітності, які потребують госпіталізації
Допомога при діагностуванні вперше виявленого: туберкульозу легенів, доброякісних та злоякісних новоутворень
Інші додаткові опції

Якщо клініки (лікаря, аптеки) нема в списку партнерів страхової компанії?

Ви може звернутися в будь-яку лікарню, що не має договірних відносин із страховою компанією, та оплатити медичні послуги самостійно. У цьому випадку, Вам необхідно повідомити про це компанію до початку відвідування у планових випадках або негайно, як тільки з`явиться можливість, в екстрених випадках. Після отримання від вас всіх чеків по сплачених вами витратах, страхова компанія виплатить кошти безпосередньо вам.

Як скористатися полісом?

При настанні страхового випадку слід звернутися до цілодобової служби страхової компанії за багатоканальним номером, який міститься на вашій особистій картці застрахованої особи. За вказаним телефоном вам слід повідомити про причини звернення. Служба організує вам виїзд карети швидкої допомоги, призначить прийом лікаря, вишле спеціаліста додому, або забезпечить вас іншими послугами, відповідно до вашої програми страхування.

Стався страховий випадок, що робити?

Чи є вікові обмеження для застрахованих осіб?

Застрахованими по договору медичного страхування можуть бути особи, які не досягли 65-річного віку.

Як обрати програму страхування?

Для того, щоб обрати програму медичного страхування, слід звернутися до фахівця компанії Експерт, отримати пропозиції та обрати найкращі умови.

Програми страхування

Медичне страхування як конструктор: ви можете обрати необхідний набір послуг самостійно. Також є базові програми страхування, які складаються з наступних опцій:

Програма 1	Програма 2	Програма 3	Програма 4	Програма 5
Швидка медична допомога	Швидка медична допомога	Швидка медична допомога	Швидка медична допомога	Швидка медична допомога
Екстрена стаціонарна допомога	Екстрена стаціонарна допомога	Екстрена стаціонарна допомога	Екстрена стаціонарна допомога	Екстрена стаціонарна допомога
–	Профілактичний огляд або скринінг	Амбулаторно-поліклінічне лікування	Амбулаторно-поліклінічне лікування	Амбулаторно-поліклінічне лікування
–	–	Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні	Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні	Медикаментозне забезпечення при амбулаторно-поліклінічному лікуванні
–	–	Ліміт на критичні захворювання	Профілактичний огляд	Профілактичний огляд
–	–	–	Корпоративний ліміт на виключення	Стоматологічні послуги
–	–	–	–	Оздоровчі послуги (басейн / спорт зал)
додаткові программи на вибір	додаткові программи на вибір	додаткові программи на вибір	додаткові программи на вибір	додаткові программи на вибір

Додаткові опції, що можуть бути включені в програму

До програми страхування можуть бути включені такі опції:

сезонна вакцинація
вітамінізація
профілактичний огляд
оздоровлення (масаж, спортзал, басейн)
офтальмологія
розширена опція гінекологія та урологія
дерматокосметологія
санаторно-курортне лікування
корпоративний ліміт на критичні захворювання
можливість страхування родичів по корпоративних тарифах
лікар координатор в офісі
День здоров’я ( вимірювання тиску в офісі і т.д.) тощо.

Чи можна застрахуватись індивідуально?

Програми медичного страхування можуть бути як корпоративні так і індивідуальні.

Яка мінімальна кількість осіб може бути застрахована по корпоративному страхуванню?

Програма корпоративного страхування може розроблятись для колективу від 10 працівників.

Дитячі програми страхування

Ви можете обрати індивідуальні програми медичного страхування дітей віком від 0 років. Наповнення програми враховує особливості медичних заходів відповідно до віку дитини. Можуть включати плановий огляд, вакцинацію, тощо.

Виключення з страхових випадків

Перелік виключень зі страхових випадків регламентується договором страхування. Основні виключення для більшості договорів:

діагностика та лікування поза межами території України
випадок, що став наслідком навмисних дій (бездіяльності) застрахованої особи, яка перебувала в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння

Екстрений стаціонар

Лікування в екстреному порядку в умовах стаціонару за умов наявності симптомів, які свідчать про наявність загрози життю або можуть призвести до інвалідності, якщо не буде надана медична допомога в умовах стаціонару найближчим часом. Госпіталізація передбачена в палати підвищеного комфорту, якщо така передбачена медичною установою. Послуги, що оплачуються:

невідкладна стаціонарна допомога
консультації лікарів-спеціалістів
діагностика та аналізи
терапевтичне лікування
оперативне лікування, хірургічні втручання, анестезія
оплата перебування в палатах підвищеного комфорту
процедури та маніпуляції в рамках стаціонарного лікування
забезпечення медикаментами

Плановий стаціонар

Лікування здійснюється за направленням лікаря поліклініки, з попереднім узгодженням із страховою компанією. Планова госпіталізація здійснюється протягом більш тривалого періоду, ніж екстрена (від 3х до 10 днів) після виникнення симптомів. Опція передбачає оплату:

консультації лікарів, в тому числі вузькопрофільних
перебування в стаціонарі (в тому числі в палатах підвищеного комфорту)
хірургічні втручання, анестезіологічне забезпечення
оплата медикаментів, в тому числі з доставкою в стаціонар
діагностичні послуги та лікувальні маніпуляції.

Медикаментозне забезпечення

Страхова компанія оплачує медикаменти лікарськими засобами під час екстреної та планової стаціонарної допомоги та при амбулаторно-поліклінічному лікуванні, якщо дана опція включена у страховий пакет.

Швидка медична допомога

Організація та оплата медичної допомоги при гострих станах, невідкладної медичної допомоги, ненадання якої може призвести до смерті чи незворотних змін організму. До послуг включається:

цілодобовий виклик бригади невідкладної допомоги (у тому числі спеціалізованої)
реанімаційні заходи
заходи для стабілізації стану хворого
забезпечення медикаментами
транспортування до травмпункту, якщо Застрахована особа не в змозі самостійно прибути до травмпункту за наданням медичної допомоги
транспортування до лікувального закладу та транспортування з одного закладу в інших за медичними показаннями

Медичний огляд за бажанням застрахованої особи

Проведення медичного обстеження протягом дії договору у зручний для застрахованої особи час. Дана опція покликана популяризувати регулярний медичний огляд, який необхідно проходити щорічно. Такий огляд дозволяє отримати інформацію про стан здоров’я людини в цілому та попередити виникнення можливих захворювань або уникнути погіршення стану, якщо такі захворювання існують. До складу послуг зазвичай відносять наступні:

загальний аналіз крові та сечі
ЕКГ серця з розшифруванням результатів
рентгенологічне обстеження / флюорографія
уролог / гінеколог та відповідні аналізи
офтальмолог
сімейний лікар

Розширити медичний огляд можна наступними спеціалістами та послугами:

ендокринолог
УЗД внутрішніх органів
мамолог та УЗД молочної залози (чи мамографія)
невролог
біохімічний аналіз крові

Аналогом медичного огляду за договором страхування може бути медичний скринінг. Дана опція передбачає можливість відвідування будь-якого з медичних спеціалістів та проходження будь-яких медичних досліджень в рамках встановленого ліміту суми. Ця опція зручна для виявлення можливих захворювань вузького профілю, коли може знадобитися консультація спеціаліста, послуги, якого не включені до переліку.

Стоматологічна допомога

Опція, що надає можливість лікування та профілактики проблем ротової порожнини. В страхове покриття може включатися екстрена стоматологія та планова стоматологія. Екстрена стоматологія включає оплату послуг стоматолога у разі необхідності невідкладного лікування: зняття гострого болю, реставрації після нещасного випадку, запальних та інших невідкладних станах. Планова стоматологія включає оплату вартості консультацій лікарів, постановку постійних пломб, послуг з гігієни ротової порожнини та протезування (опційно).

Патронаж вагітних / вагітність та пологи / патронаж новонароджених

За даними програмами оплачуються опції (відповідно до програми):

дородове спостереження
проведення діагностичних тестів, включаючи УЗД
проведення планових лабораторних досліджень
консультації лікарів – двічі: ЛОР-лікаря, стоматолога, хірурга; ендокринолога, невропатолога
експертиза тимчасової непрацездатності (лікарняні листи)
медикаменти при амбулаторному та стаціонарному лікуванні
консультацій лікарів
природні пологи або Кесарів розтин
медикаменти
патронаж новонароджених

Хто може бути застрахований за програмою ДМС?

За програмою медичного страхування можуть бути застраховані фізичні особи віком до 60- 65 років, які не мають встановлену групу інвалідності і не є носіями ВІЛ або СНІД, на користь яких укладено Договір. Особи, віком до 18 років – вважаються дітьми, віком від 18 років – вважаються дорослими.

Вартість полісу медичного страхування ДМС

Ви можете замовити розрахунок страхового тарифу, заповнивши форму. Вартість залежить від:

обраної програми (обсягу послуг, які включені)
рівня клінік та медичних закладів (високої цінової категорії, середньої, відомчі, державні)
страхової суми
типу програми: корпоративна чи індивідуальна

Що таке страхування від нещасного випадку (НС)?

Вид страхування при якому відбувається компенсація витрат, пов’язаних з травмою, втратою дієздатності, або смертю внаслідок страхового випадку.

Які різновиди страхування від нещасних випадків існують?

Страхування від нещасних випадків (24/7) – страховий захист діє цілодобово по всій території Україні

Страхування від нещасних випадків на транспорті: поліс, що покриває ризики під час перебування у транспортному засобі у якості водія чи пасажира. Розрізняють обов’язкове та добровільне страхування водія та пасажирів.

Що вважається страховим випадком за полісом 24/7?

Отримання застрахованою особою травм (переломів, вивихів) та інших тілесних пошкоджень в наслідок нещасного випадку, гострі отруєння, укуси отруйних комах,змій, укуси тварин, тощо. Внаслідок чого була встановлена тимчасова втрата працездатності та /або інвалідність чи смерть.

Що є страховим випадком за полісом страхування водія та пасажирів?

Травми, пошкодження, що були отримані застрахованою особою під час перебування у транспортному засобі та, які спричинили тимчасову втрату працездатності та/або інвалідність чи смерть.

Хто є застрахованим при добровільному страхуванні від нещасних випадків на транспорті?

Застрахованими особами є водій та пасажири, які знаходяться в транспортному засобі під час поїздки, або особи, що знаходяться на застрахованих місцях. Ви можете окремо обрати які бажаєте застрахувати місця: це може бути місце водія та переднього пасажира, або всі посадкові місця, або обмежитись водійським місцем. Також можна обрати поліс, який передбачає виплату тій кількості осіб, які на момент ДТП знаходилися в транспортному засобі (паушальна система).

Що таке паушальна система страхування?

Система, яка передбачає встановлення загальної страхової суми на весь автомобіль. Страхова виплата буде розподілена між тією кількістю осіб, які на момент страхового випадку перебували у транспортному засобі, не залежно від посадочного місця.

Обов’язкове страхування від нещасних випадків на транспорті (ОНВ). Хто зобов’язаний мати поліс?

Перевізники, що здійснюють пасажирські перевезення, зобов’язані страхувати:

пасажирів залізничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного і електротранспорту, крім внутрішнього міського, під час поїздки або перебування на вокзалі, в порту, на станції, пристані;
водіїв автомобільного/електротранспорту:
- машиністів і помічників машиністів поїздів (електровозів, тепловозів, дизель-поїздів)
- машиністів поїздів метрополітену, провідників пасажирських вагонів, начальників (бригадирів) поїздів
- кондукторів
- працівників вагонів-ресторанів, водіїв дрезин та інших одиниць рухомого складу
- механіків (начальники) рефрижераторних секцій (поїздів)
- працівників бригад медичної допомоги тощо

Яка вартість страхування від нещасних випадків?

При страхуванні за програмою 24/7 вартість залежить від віку, професії застрахованої особи, розміру страхової суми, терміну страхування. При добровільному страхуванні водія та пасажирів ціна визначається від типу транспортних засобів, страхової суми та системи страхування. При обов’язковому страхуванні на транспорті страхові тарифи регулюються законодавчо.

Яка територія дії договору страхування від нещасних випадків?

Полісом покриваються випадки, що сталися на всій території України.

Термін дії полісу?

Ви можете обрати будь який строк дії: від кількох днів до року.

Чи можна придбати поліс на час поїздки чи іншого заходу?

Ви можете оформити поліс на час участі вами в особливих подіях:

туристичної поїздки чи відрядження по Україні
участі в змаганнях чи заняття спортом
на час конференції, зустрічей чи інших масових зборів

Страхування дітей від нещасного випадку

Діти активні та непосидющі, тому поліс страхування 24/7 стане надійним захистом від можливих неприємностей.

Які виключення за договором страхування від нещасних випадків?

Якщо випадок стався внаслідок спроби самогубства, в наслідок наркотичного чи алкогольного сп’яніння, або особа навмисно завдала собі шкоди – виплата не проводиться.

Який розмір страхового відшкодування?

Максимальний розмір відшкодування встановлюється в розмірі обраної вами страхової суми. Розмір страхової виплати може бути визначений згідно полісу: а) по таблиці травм, б) за лікарняним листом. Виплата у випадку настання інвалідності чи смерті встановлюється у фіксованому відсотку від страхової суму.

Що означає «виплата за лікарняним листом»?

Вид договору, при якому застрахована особа отримує чітко визначений відсоток від страхової суми за кожен день перебування на лікарняному. Наприклад, виплата може складати 0,5% від страхової суми та оплачуватись з 5-го дня перебування на амбулаторному лікуванні або з першого дня стаціонарного лікування. В залежності від того, скільки часу знадобиться на відновлення здоров’я, компанія розрахує розмір оплати.

Таблиця травм – це?

Поліс може передбачати виплату за таблицею травм, це означає, що пропонується список тілесних ушкоджень, кожне з яких має свою «ціну» у розмірі певного відсотка від страхової суми. При одержанні травми застрахована особа отримує одноразову виплату у розмірі такого відсотка.

Хто встановлює розмір страхової суми?

По програмам добровільного страхування від нещасних випадків (24/7, водія та пасажирів) ви самостійно обираєте страхову суму. При обов’язковому страхуванні, сума встановлюється законодавчо.